MODULO 07
(riportare su carta intestata del fornitore)
Data e luogo, ……………
del GAL “Alto Bellunese”
Oggetto: dichiarazione liberatoria.
Il sottoscritto ………………………..…..…, nato a ………………………, provincia ……….…… il ……………….. e residente in ………………………….…, provincia ………………………………….via …………………………………………………….. numero civico ……, codice fiscale n. ……………………… in qualità di ………………………………… (1) dell’impresa ………………………………………….… con sede legale in ……………………….…, provincia ……………………… via ……………………... numero civico …………….……
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli articoli 47 (dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà), 75 (decadenza dai benefici) e 76 (norme penali) del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
che le seguenti fatture:
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n. |
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del |
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Imponibile €uro |
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IVA €uro |
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Totale |
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Data/e di pagamento/i (2) |
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Modalità di pagamento (2) (3) |
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Sono state integralmente pagate e per le stesse si rilascia la più ampia quietanza, non avendo null’altro a pretendere
L’impresa:
timbro e firma (4)
......................................................
Note:
(1) Titolare, legale rappresentante o procuratore speciale (in quest'ultima ipotesi allegare la procura o copia autentica della stessa) dell’impresa fornitrice dei beni.
(2) per la medesima fattura pagata in più soluzioni, indicare la data e la modalità relativa a ciascun pagamento utilizzando più righe
(3) Indicare le modalità di pagamento (assegno, bonifico, ricevuta bancaria, ecc.)
(4) Ai sensi dell’articolo 21 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato con le modalità di cui all’art. 38, comma 3, del medesimo DPR. Qualora non sia sottoscritta in presenza del dipendente addetto, deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.