GRUPPO DI AZIONE LOCALE “ALTO BELLUNESE”

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SCHEDA BENEFICIARIO

(compilare a macchina od in stampatello)
 

 

Denominazione:

 

Natura giuridica:

 

Legale rappresentante:

 

Luogo e data di nascita:

 

Sede amministrativa o, per le persone fisiche, residenza:

 

Via

 

 

Comune

 

 

Provincia

 

 

CAP

 

Telefono:

 

Telefax:

 

E-Mail:

 

Codice fiscale:

 

Partita IVA:

 

 


 
MODALITA’ DI VERSAMENTO DEL CONTRIBUTO

(scegliere una sola opzione barrando la casella e compilando gli spazi con i dati richiesti)

 

 

 

Accredito in conto corrente bancario o di bancoposta

Banca/Bancoposta:

 

 

Filiale/Agenzia:

 

 

Numero di conto corrente:

 

 

Codice CAB:

 

Codice ABI:

 

 

Nominativo della persona delegata alla riscossione:

 

 
               

 

 

 

Accredito in conto corrente postale

Ufficio postale:

 

 

Numero di conto corrente:

 

 

Nominativo della persona delegata alla riscossione:

 

 
           

 

 

 

Riscossione personale presso uno sportello bancario

Banca:

 

 

Indirizzo della filiale:

 

 

Codice CAB:

 

Codice ABI:

 

 

Nominativo della persona delegata alla riscossione:

 

 
               

 

 

 

Assegno circolare non trasferibile inviato nel luogo di residenza o della sede amministrativa

 

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, sulle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci e si obbliga, all’occorrenza, a comunicare qualsiasi variazione.

Data __________________________                       firma _______________________________________________

 

Ai sensi della L. 31.12.1996, n. 675 e successive modifiche si informa che i dati saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici, potranno essere anche utilizzati per finalità statistiche e/o comunicati o diffusi secondo gli obblighi e con le modalità previsti dalla normativa vigente. Il soggetto ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’art. 13 della medesima L. n. 675/96. Titolare del trattamento dei dati in questione è la Comunità Montana Centro Cadore – Località Cimagogna, 2 – 32041 Auronzo di Cadore (BL).